2010年3月31日19时5分，河南省洛阳市伊川县国民煤业发生一起特别重大煤与瓦斯突出事故（图4-6），煤与瓦斯突出使副斜井风流发生逆转，涌出瓦斯在副井口遇明火发生爆炸和大火，随即又引起副井筒持续涌出瓦斯和可燃物燃烧，造成44人死亡（其中：井下39人，地面5人），6人下落不明，直接经济损失2728.4万元。 共出动6个地区4个县市的救护大队6个、独立救护中队4个、参战小队29个199队次，参战指战员1713人次，安全快速地完成了抢险任务。
一、矿井概况
国民煤业位于河南省洛阳市伊川县半坡乡白窑村，2006年由半坡乡原白窑六矿和白窑十矿整合而成，属技术改造矿井，民营企业。事故发生时，该矿设计方案尚未批复，没有取得安全生产许可证和煤炭生产许可证。设计生产能力15×104/a，为煤与瓦斯突出矿井。矿井采用斜井开拓，单一水平开采，有三条井筒，主斜井采用强力带式输送机运煤，副斜井采用单钩串车提矸、下料。矿井通风方式为中央并列式，抽出式通风，主、副斜井进风，回风井回风。事故地点为二煤层1102工作面回风巷掘进工作面。
二、事故发生经过
2010年3月31日19时5分，国民煤业井下发生一起特别重大瓦斯突出事故。初步估算，突出煤量2900t，突出瓦斯量32×104m3，煤与瓦斯突出后使副斜井风流发生逆转，涌出瓦斯在副井口遇明火发生爆炸和大火，随即又引起副井筒持续涌出瓦斯和可燃物燃烧。该矿生产矿长由地面下井指挥人员自救，有26人安全升井，多人被困井下。
三、事故处理经过
洛阳市救护队接到洛阳市煤炭局事故电话通知后，迅速出动3个小队28人于22时到达国民煤业副斜井。河南煤矿安全监察局接到事故报告后立即命令救援指挥中心启动应急救援预案，就近调动登封市、新安县救护队先期赶赴事故矿井。救援指挥中心领导在奔赴事故矿井途中，电话命令洛阳市救护队、登封市救护队、新安县救护队火速奔赴事故矿井，快速了解情况，迅速下井，注意安全，严格遵守《煤矿安全规程》和《矿山救护规程》规定，尽快抢救遇险遇难人员。同时电话通知郑煤集团矿山救援中心、新密市救护队为待机队，随时做好出动准备。到达矿井后又与洛阳市救护队队长、登封市救护队队长迅速成立了临时救护指挥部。洛阳市救护队到达矿井副斜井口，发现井口有火光、浓烟滚滚，经询问得知井口发生爆炸已坍塌，副斜井不能接近，为尽快进入事故矿井，迅速抢救遇险遇难人员，该队火速奔赴主斜井，与几乎同时到达的登封市救护队会合。经简单了解情况，得知井下发生煤与瓦斯突出事故，引起风流逆转，造成副斜井井口发生瓦斯爆炸，井下被困人员不清。
由于主斜井井口附近有大量群众集聚，场面十分混乱，救护队无法靠近主斜井口，也无法正常了解井下实际情况。经过艰苦努力，救护队艰难地到达主斜井井口，在井口遇到1名工作人员，让其简单绘出示意图，洛阳市救护队、登封市救护队除留1个小队在井口待机外，其余小队迅速沿主斜井向下侦察。经侦察，主斜井内通风正常，未见冒顶，仅遇见几名矿工，了解情况后，继续向下侦察，到达高压硐室后，得知通过高压硐室电话可以和被困于1巷中的人员取得联系，并安排被困人员打开压风管路供氧，原地待救，要求被困矿工身体强壮者到14巷向外清煤自救。救护队通过高压硐室电话和被困于11巷中的人员取得了联系，得知11巷中有被困人员29名，其中26人身体正常，3人轻伤。救护队鼓励被困人员保持安静，稳定情绪，然后进入14巷，进入约200m，发现有突出煤炭，突出煤距顶板仅50～60cm，经检查，CH4浓度为0.5%、C02浓度为0、C0浓度为0，风流向里。救护队爬行进入约6m后，发现煤已充满整个巷道，于是清理出1个人员能够爬行的窄巷，前进约6m遇到遇险人员，将此29名遇险人员救出后，带到高压硐室休息。1h后，两个小队护送29名遇险人员安全升井，其他救援队伍继续侦察搜救遇险人员。4月1日8时，登封市救护队在14巷侦察过程中，发现2名遇险矿工，其中1名遇险矿工伤势较重，需利用担架护送升井。
4月1日，总指挥部调动郑煤集团矿山救援中心52人（4月1日10时到达）、义煤集团矿山救护大队51人（4月1日10时到达）、平煤集团矿山救护大队18人（4月2日10时55分到达）、永煤集团矿山救护大队15人（4月2日14时30分到达）、焦煤集团矿山救护大队26人（4月1日10时到达）、鹤煤集团矿山救护大队27人（4月2日14时30分到达）陆续到达事故矿井。4月1日10时30分，在河南煤矿安全监察局救援指挥中心组织下，迅速成立了抢险救援指挥组，成立了技术组、后勤组，对人员进行分工，对各组任务进行明确，要求各队服从命令、听从指挥、统一行动，同时，制定安全技术措施并进行贯彻学习，确保安全救援。
4月1日11时许，指挥部派义煤集团矿山救护大队一个小队到副斜井进行侦察，派洛阳市救护队用生命探测仪搜寻遇险人员，因烟雾大、能见度低，义煤集团矿山救护大队只能进入井口20多米，气体情况为：CH4浓度0.18%、C0浓度12000ppm，温度40℃，能见度不到1m，不具备进入条件，救援人员返回。洛阳市救护队用生命探测仪搜寻，没有发现生命迹象。
指挥部迅速安排救援人员兵分两路分别从主斜井进入矿井，再次全面侦察和对与副斜井有连通的报废巷进行侦察。4月1日14时40分，义煤集团矿山救护大队一个小队从主斜井进入矿井再次全面侦察，侦察小队从主斜井进入，沿皮带运输大巷迂回进入副斜井上部，侦察过程中，主斜井内一切正常，进人水平皮带运输大巷约190m后，发现有突出煤粉，突出煤粉距巷道顶部50～60cm，人员取下仪器脚蹬手扒，匍匐前进约10m后，巷道又恢复正常，通过十四、十二平巷之间石门进入十二平巷，在十二平巷通往副斜井底溜煤眼巷道口和附近巷道内分别发现1号、2号、3号遇难人员；沿副斜井底向上侦察在距瓦斯抽放站口上8m、13m、16m处分别发现4号、5号、6号遇难人员；继续向上侦察至副斜井中下部溜煤眼上3m、6m、11m、22m、25m处分别发现7号、8号、9号、10号、11号遇难人员；向上侦察至十平巷内10M处发现12号遇难人员；至六平巷口上约100M处发现冒顶，冒落物将巷道全部堵塞，冒顶处CH4浓度为0.36%、C02浓度为0.4%、C0浓度为0，有微风通过，无烟，人员无法通过返回。返回进入瓦斯抽放站内侦察时发现13号、14号遇难人员，当从瓦斯抽放站返回时由于巷道支护变形、顶板破碎、发生冒顶，中队长杨××和一名队员被堵，杨××非常冷静，首先对顶帮进行简单的加
固，另一方面稳定队员情绪，双手扒开冒落区，经过不懈努力终于和队员一起顺利撤出。在这次侦察中还发现，1102工作面运输巷被突出物堵塞；专用回风巷与回风井交岔口8m处被突出物全部堵塞；皮带运输大巷与专用回风巷之间联络巷被突出物全部堵塞；从瓦斯抽放站进入专用回风巷内有煤堆积，交岔口再向里有煤堵塞。22点25分，经过详细侦察结束后，侦察人员升井。在义煤集团矿山救护大队井下侦察探知六平巷口上约100m处发现冒顶后，指挥部派洛阳市救护队在冒顶处下方打两道风障，以隔绝火区。
23时50分，郑煤集团矿山救援中心2个小队、洛阳市救护队3个小队、登封市救护队2个小队、新安县救护队2个小队入井搬运井下遇难人员，至4月3日9时55分遇难人员全部升井。在搬运遇难人员过程中，郑煤集团矿山救援中心直属一中队担负的是入井搬运瓦斯排放巷小冒顶内3名遇难人员，接到任务后郑煤集团矿山救援中心直属一中队首先人井。该矿井条件复杂，主斜井皮带巷坡度大（25°～30°），路面光滑，带式输送机两侧狭窄不易行走。当郑煤集团矿山救援中心直属一中队行至十二平巷向里约70m处时，发现突出的煤堵塞了巷道，空间高度只有30cm、长度约12m，通过难度较大且退路不安全，遇难人员又不易运出，因此郑煤集团矿山救援中心副主任一边安排部分人员清理堵塞物，保证退路安全畅通，为后续部队打通生命线，一边派人爬行通过堵塞物，到瓦斯排放巷小冒顶处处理冒落区。在处理瓦斯排放巷冒顶时，由于顶板活动、漏煤多、压力大造成棚距超宽，且冒高有3m左右，又没有相应的支护材料，处理起来非常困难，救护队员利用沿途搜集的荆芭、椽子、坑木背帮、背顶，经过一段时间的处理，终于疏通了冒落区。在向平地搬运遇难人员的过程中，由于主斜井皮带巷坡度大，路面光滑，带式输送机两侧狭窄，无法抬运，只能在输送带上一步一步前移，最终圆满地完成了任务。4月2日0时20分，义煤集团矿山救护大队四中队一个小队12人担任副井旁报废井侦察任务，侦察人员沿报废井口进入后，到达井底进入联络巷7m后向东有一处冒顶，无法通过，小队又退出向正前方探查，在6m处又出现冒顶，有一约0.5m2的空可供人员通过，穿过冒落区向右20m处有一溜煤眼，距溜煤眼9m处又出现冒顶，人员无法通过，小队又撤退到溜煤眼处，用事先准备好的绳子下到副斜井，溜煤眼沿副井向上12m和向下26m均发生冒顶，小队按原路返回，1时50分小队升井，并向抢救指挥部汇报。
根据主、副井侦察情况，指挥部采取副斜井高泡灭火、主斜井局部恢复通风、清理突出物、搜寻遇难人员的方案。
为了给1102工作面运输巷清理突出物作准备，指挥部决定架设局部通风机恢复1102工作面运输巷通风。4月2日11时至23时30分，焦煤集团矿山救护大队大队长贾××带领两个小队到皮带运输大巷搬运2×11kW风机到变电所口外并安装到位，在水仓口以里构建风障两道，连接风筒至1102工作面运输巷突出煤堆积地点。为了加快清理进度，4月3日2时，焦煤集团矿山救护大队大队长贾××又带领两个小队将溜煤眼至专用回风巷13m，风门至溜煤眼口6m清通，为后期顺利清理突出物打下了坚实基础。
4月2日18时38分新密市救护队开始对副斜井进行高泡灭火。
4月2日21时，平煤集团矿山救护大队按照指挥部的要求对1102工作面恢复供电、安装风机、接风筒、清理输送带、洒水防尘，因现场没有供水管路、风机无电缆，供电、通风、洒水、防尘无法实施，工人清理输送带风量小、煤尘大、瓦斯超限，平煤集团矿山救护大队立即撤出了现场工作人员。
为了详细掌握井下各地点通风、气体情况，在副井口高泡发射并稳定2h后，4月2日21时30分指挥部派义煤集团矿山救护大队一中队一个小队11人到井下各个地点查明通风和气体情况。1101专用回风巷CH4浓度为12%、C02浓度为0.4%、C0浓度为0.0024%，1102工作面运输巷CH4浓度为0.3%、C02浓度为0.1%、C0浓度为0，一7煤层工作面回风巷CH4浓度为0.4%、CO2浓度为0.2%、C0浓度为0，主斜井CH4浓度第四章煤矿瓦斯爆炸事故救援典型案例分析75
为0.02%、C02浓度为0、C0浓度为0，副斜井风障处CH4浓度为0.4%、C02浓度为0.26%、C0浓度为0，11平巷CH4浓度为0.38%、C02浓度为0.4%、C0浓度为0；6平巷CH4浓度为0.34%、C02浓度为0.2%、C0浓度为0。检查结束后小队于24时50分升井。
4月2日4点班至4日8点班，在副斜井发射高泡封闭火区期间，指挥部为加大清煤、寻找遇险遇难人员力度，动员组织附近矿井工人有组织地到事故矿井清理突出物，并且实行奖励政策，超额完成班定进尺重奖，极大地调动了清煤工人的积极性，提高了清煤进度。各救护队伍轮流在井下跟班监护，在局部通风机通风的前提下分别负责监护清挖水仓，清理14皮带运输大巷、1102工作面运输巷、1102工作面、14皮带运输大巷与专用回风巷之间联络巷、瓦斯抽放站等突出物的工作。在发射高泡隔绝火区稳定两天后，指挥部派煤集团矿山救护大队从副斜井下井侦察。侦察小队穿过泡沫进入，在距井口91m处发现15号遇难人员、在距井口151m处发现7名（16～22号）遇难人员，在151m以下发现冒顶，随后指挥部安排将遇难人员升井。抢险救援组在接到指挥部命令后，迅速组织郑煤集团矿山救援中心2个小队、义煤集团矿山救护大队2个小队、永煤集团矿山救护大队1个小队、焦煤集团矿山救护大队1个小队共60名指战员到副斜井搬运遇难人员，搬运遇难人员升井期间，救护指战员佩用氧气呼吸器，克服了坡度大、底板滑、人员腐烂、气味熏人等困难，仅用一个多小时就完成了搬运任务。
人员搬运完毕后，指挥部又安排永煤集团矿山救护大队、焦煤集团矿山救护大队清扫泡沫继续侦察为副斜井清理冒顶作准备。在清扫泡沫侦察过程中，永煤集团矿山救护大队、焦煤集团矿山救护大队发挥了连续作战的精神，在没有指挥部派力量支援的情况下，迅速将在距副斜井口140处发现的23号遇难人员搬运升井。遇难人员升井后，马上进人接通水龙带120余米，为直接灭火做好了充分准备。
4月5日0时15分，指挥部派新安县一个小队在当地一名向导的带领下到副斜井底8、9、10平巷附近侦察，没有发现遇险遇难人员。
4月5日8点班，鹤煤集团矿山救护大队一个小队入井负责一，煤层工作面专用回风巷气体的排放，登封市救护队一个小队负责1102工作面皮带运输巷清煤监护工作。
4月5日8时11分，新安县救护队在担任八平巷下部冒顶处侦察任务时，在八平巷下方副井内100m处发现24号遇难人员。
4月5日15时，登封市救护队在监护清挖主斜井底水仓过程中发现25号遇难人员。
由焦煤集团矿山救护大队、永煤集团矿山救护大队历时4h扒出并装运到带式输送机升井。
4月4日、5日国家煤矿安全监察局、河南省委领导分别到事故矿井慰问救护队员。
4月5日20时50分，义煤集团矿山救护大队一个小队在担任副斜井侦察任务中，在距副斜井口141处发现26号遇难人员。遇难人员搬运出井后，郑煤集团矿山救援中心一个小队在清理副斜井冒顶过程中c0浓度增大至6000ppm，指挥部决定重新发泡灭火，4月6日3时40分，新密市救护队开始进行高泡灭火。
4月5日21时40分，焦煤集团矿山救护大队、永煤集团矿山救护大队、焦煤集团宝雨山中队在下井侦察、监护清煤至1102工作面开切眼下口上5m处时，发现9名（27～76煤矿瓦斯爆炸事故35号）遇难人员，于4月6日6时由郑煤集团矿山救援中心两个救护小队全部接运出井。4月6日8时，指挥部安排义煤集团矿山救护大队一个小队从主斜井下井，从井底沿主回风井向上侦察，经侦察主回风井内没有发现遇险遇难人员，CH4浓度为0.4%、C02浓度为0、C0浓度为0；安排鹤煤救护大队一个小队下井监护水仓与1102工作面清理工作。
4月6日4点班，指挥部安排登封市救护队一个小队到皮带运输大巷与专用回风巷之间联络巷监护清煤，安排鹤煤集团矿山救护大队一个小队监护水仓和1102工作面清理工作。18时30分，鹤煤集团矿山救护大队一个小队监护水仓清理工作过程中，发现36号、37号遇难人员，在下班过程中将两名遇难人员升井。为准确判定水仓清理处是否有遇险遇难人员，指挥部又派义煤集团矿山救护大队一个小队利用钢钎和小镐、小锨向里侧探查，没有发现遇险遇难人员和尸体气味。
副斜井方面，4月6日16时安排登封市救护队另一个小队到副斜井冒顶处清理冒顶，共清扫泡沫151m，清渣1车，临时性处理加固小冒落区3m，此处气体情况：CH4浓度为0.2%、C02浓度为0.16%、C0浓度为2000ppm。4月7日0点班，焦煤集团宝雨山中队在监护1102工作面清理工作过程中，在1102工作面向上60m处发现2名（38号、39号）遇难人员。
4月7日晚，焦煤集团矿山救护大队大队长贾××陪同副指挥长下井侦察1102工作面开切眼以里巷道情况过程中，约9时40分，听到井下发生动力现象，升井后汇报指挥部，指挥部决定停止清煤，派义煤集团矿山救护大队一个小队负责专用回风巷外侧、1102工作面的气体变化，派洛阳市救护队分别在回风井、副井2×15kW局部通风机口检测气体，两队均在观察一个班次后继续清理。
4月8日8点班，指挥部在观察一个班次没有异常情况前提下，决定继续清理突出物，4月8日8点班至10日8点班，各班次正在按照指挥部的要求分别从1102工作面下部到1102工作面上副巷方向、从联络巷下部到专用回风巷方向、专用回风巷东段、专用回风巷西段监护清煤（从4月8日8点班起，陆续由平煤集团矿山救护大队、登封市救护队、义煤集团矿山救护大队、焦煤集团宝雨山中队、郑煤集团矿山救援中心、永煤集团矿山救护大队、新安县救护队、洛阳市救护队监护清煤）。
副斜井方向，4月8日10时20分，指挥部决定派人进入副斜井侦察，在条件许可的情况下，清理冒顶，搜救遇难人员。17时40分，新安县救护队在清理冒顶过程中，检测到冒顶处C0浓度升高至1650ppm，巷道右侧向外漏烟，人员工作前后方不断有渣向下掉落，请示指挥部后人员撤出，4月9日21时55分，在十平巷下方15m处打板闭一道，外钉风障，闭下垛1m高砂袋。
至11日18时，出动4个小队、34人次下井进行安全监护及专用回风巷探查等工作。
4月11日16一22时，指挥部派洛阳市救护队一个小队对井下人员能够到达的地点，包括废弃巷道等进行全面探查，没有发现遇险遇难人员。
4月11日24时，对专用回风巷向东又清理8m，将要接近第二石门时，停止清理搜寻工作。
本次救援共出动6个地区4个县市的救护大队6个、独立救护中队4个，参战小队29个，参战指战员325人，井下抢险199队次，井下抢险指战员1713人次，出动救援车辆第四章煤矿瓦斯爆炸事故救援典型案例分析‖77210辆次，投入救援装备8970台件，发射高泡67次，高泡药剂4.5t，用水量350m3，氢氧化钙1000kg，氧气180000L和其他抢险物资，成功抢救遇险矿工31名，搬运遇难矿工39名，清理巷道370m，清理突出物1110多吨，解放巷道3970m，打密闭4道，检测气体2670次，记录数据12570个。
四、事故原因
（一）直接原因
该矿违法在二煤层1102回风巷工作面掘进，由于区域和局部综合防突措施不落实，在施工瓦斯排放钻孔时诱发煤与瓦斯突出；突出的瓦斯逆流至副斜井井口遇明火发生爆炸，并引起瓦斯燃烧。
（二）间接原因
地方政府及矿方监管不到位：一是国民煤业违法组织施工和生产，综合防突措施不落实，安全生产管理混乱；二是洛阳市煤炭工业局、安全生产监督管理局和伊川县煤炭工业局、安全生产监督管理局对该矿违法施工和生产的问题失察；三是洛阳市国土资源局和伊川县国土资源局在该矿存在井筒越界的情况下上报审查同意意见，对该矿未按照技改设计方案将越界井筒调整回界内的问题失察；四是伊川县公安局违规同意向国民煤业超量供应火工品，对该矿非法购买、使用火工品的问题失察；五是伊川县电业局未按要求向有关部门报送国民煤业日用电情况；六是半坡乡党委、乡政府对国民煤业监督检查流于形式，对乡政府分管领导和包矿、驻矿人员不认真履行职责的行为督促检查不到位，对该矿在停工整顿期间违法施工和生产的问题失察；七是伊川县委、县政府贯彻落实河南省有关煤矿安全生产工作的要求不力，对有关部门和半坡乡党委、乡政府未认真履行职责的问题督促检查不到位；八是洛阳市政府对伊川县及市级有关部门未认真履行职责的问题督促检查不到位；九是河南煤矿安全监察局豫西监察分局在对国民煤业开展重点监察工作中，对该矿在停工整顿期间违法组织施工和生产的问题失察。
五、经验与教训
（1）快速反应，联合作战。事故发生后，河南煤矿安全监察局高度重视，迅速启动河南矿山应急救援预案，采取就近出动、迅速增援、大兵团作战的战术，调动河南省6个地区4个县市的救护大队6个、独立救护中队4个，保证了战斗力的投入和接续，提高了抢险效率和质量，为事故成功处理打下了坚实的基础，为跨区域联合作战积累了经验。
（2）组织周密，协调到位。在这次事故处理中，率先成立救护指挥部，下设了抢险组、技术组、后勤组，并明确了各组的任务和职责并积极协调有关事宜，保证了各项救护工作有序、顺利、正确开展。
（3）团结协作，配合密切。在这次事故处理中，调动救援队伍规模之大、范围之广为河南矿山救援史上首次，各专业组、各大中队精诚团结，密切配合，很好地完成了救援任务。
（4）侦察到位，情况准确。接到侦察任务后，各大中队精心组织，严格按照指挥部的要求，不畏艰险，勇往直前认真组织侦察，准确提供了第一手资料，为指挥部制订正确施救方案提供了科学依据。
（5）方案正确，措施得力。本次事故处理，指挥部制订了正确的方案和安全技术措施，为事故安全处理提供了可靠保证。
（6）抢救快速，科学施救。遇险31名矿工的生还，得益于三条生命线的建立和救护指战员的快速、科学施救。
（7）吃苦耐劳，无私奉献。全体指战员发扬了不怕苦、不怕累、英勇顽强的战斗作风，充分展示了河南省矿山救援队伍良好的军事化形象。
（8）矿方没有提供详细的巷道分布情况，数据不准，直接影响制订处理方案及安全措施的准确程度。
（9）现场秩序混乱，救援环境差。事故处理过程中经常出现群众过激行为，更有甚者砸坏救护车辆，影响了事故的处理进程。同时呼吁社会各界理解和支持矿山救援队伍按章有序救援的行为。
（10）指挥程序有待进一步理顺和规范。救护队是一支处理事故的专业性救援队伍，按照《煤矿安全规程》和《矿山救护规程》规定，它的一切行动应该由救护指挥部统一指挥，其他机构和个人不应该随意指挥。
六、专家点评
（1）河南煤矿安全监察局应急救援指挥中心调动全省10支救护队伍参加抢险，是成功处理这起事故基础。
（2）全体参战指战员吃苦耐劳、英勇顽强，发扬了救护队特别能吃苦的作风。
（3）矿井巷道布置设计混乱，地方政府无力监管，是事故发生的必然结果。
（4）抢险10支队伍团结协作，密切配合，在省救援指挥中心周密组织下，安全高效地完成了抢救任务。
（5）长距离、大坡度倾斜巷道搬运遇难人员，充分检验了参战指战员的身体素质和工作作风。
（6）在抢险中，带队指挥员如何灵活化解指挥命令难题，确保抢险作业人员安全，是每名带队指挥员应该思考的问题。
（7）在秩序混乱的环境中抢险救灾，救护人员必须能理智、灵活地处理各种关系，确保抢险工作顺利开展。
